Ao andar de carro pelas ruas de São Paulo, muitos aspectos chamam a atenção, incluindo – é claro – o trânsito e a poluição. A grande quantidade de crianças e adolescentes que trabalham nos semáforos – localizados principalmente nos bairros com maior concentração de renda – foi, porém, o que instigou a médica psiquiatra Andrea de Abreu Feijó de Mello, do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp) – Campus São Paulo.
Após concluir o doutorado em Ciências pela Unifesp com bolsa-sanduíche de um ano na Brown University (EUA), onde estudou estresse e depressão em adultos, percebeu que a maioria dos indivíduos com resposta alterada tinha histórico de trauma na infância.
De volta ao Brasil, publicou sua tese de doutorado e resolveu desenhar um projeto em nível de pós-doutorado para investigar o efeito de intervenções específicas, realizadas no período de crescimento de crianças, evitando-se riscos de problemas de saúde mental no futuro. Sua pesquisa foi possibilitada por uma parceria entre o Programa de Atendimento e Pesquisa em Violência (Prove) da Unifesp, do qual faz parte, e o Instituto Rukha, uma organização não governamental hoje desativada, que assistia crianças que trabalhavam nas ruas. A principal proposta dessa entidade foi o Projeto Virada, que objetivava retirá-las do trabalho nas ruas, oferecer apoio financeiro aos pais e fortalecer os vínculos familiares por meio de um rígido acompanhamento.
O projeto de pós-doutorado, que originou o trabalho intitulado Avaliação de um Programa de Enriquecimento Ambiental como Fator Protetor para o Estresse em Crianças em Situação de Rua, analisou 191 crianças e jovens entre 7 e 14 anos. “Escolhemos essa idade, pois já havia na literatura outros estudos sobre situações de abuso nessa faixa etária, mostrando que é possível realizar intervenções que possam ser protetoras”, esclarece a pesquisadora. Orientada por Jair de Jesus Mari, professor titular do Departamento de Psiquiatria, a pesquisa teve duração de dois anos (2008 a 2010) e foi apresentada em março de 2014.
A médica psiquiatra Andrea Feijó de Mello, que iniciou a pesquisa
A referência ao enriquecimento ambiental, adotado como procedimento na pesquisa, provém de estudos de estresse em animais, segundo Andrea. Criados em cativeiro, sem nenhum tipo de recurso lúdico, eles tornam-se cada vez mais irritados e estressados. Transferindo essa concepção para a realidade dos seres humanos, a pesquisadora indagou qual seria a repercussão no âmbito psicossocial ao melhorar o ambiente dos menores avaliados. Nesse aspecto destacou-se o trabalho do Instituto Rukha, o qual consistia em removê-los das ruas e colocá-los na escola; fornecer ajuda financeira aos adultos responsáveis e integrá-los a um programa de geração de renda, por meio de ensino profissionalizante, de modo que não dependessem mais dos filhos. Além disso, os menores eram incentivados a participar regularmente de atividades culturais e esportivas nos períodos livres.
A maior parte dos inscritos no projeto morava na região do Capão Redondo (zona sul de São Paulo) e foram abordados nos semáforos da av. Brigadeiro Faria Lima, via que atravessa áreas nobres da cidade. Dos 191 selecionados na primeira fase, dois terços (ou seja, 126) trabalhavam nas ruas e os 65 restantes permaneciam em casa, de acordo com informação repassada pela Ong. A seleção e arregimentação dos menores – no período de outubro de 2008 a março de 2009 –, coube aos educadores do Instituto Rukha, que foram – inclusive – treinados pelos médicos do Prove para a aplicação correta dos questionários de avaliação. “Como cientistas não podíamos interferir no ambiente nem no tipo de intervenção que a Ong realizava; só participávamos como observadores”, afirma Andrea. Dois anos depois, o número de indivíduos – que fora reduzido para 177 – foi reavaliado para compreender se havia ocorrido melhora das condições psicossociais após as ações de enriquecimento ambiental.
A maior parte dos instrumentos de análise foi utilizada nas duas fases do projeto, e todos os pesquisadores puderam apropriar-se dos dados colhidos, direcionando--os aos objetivos dos respectivos estudos. O Childhood Trauma Questionnaire (QUESI, na sigla em português), que foi respondido pelo próprio participante, contém perguntas do tipo: “Você tem comida em casa?”, “Já foi ameaçado?”, “Alguém já bateu em você?” etc. As questões abordam diversos aspectos, desde a negligência física e emocional até o abuso físico, emocional e sexual.
O World SAFE Core Questionnaire destina uma parte das perguntas às mães, relativamente às medidas punitivas que adotam com os filhos (se põem de castigo, batem, esganam, provocam queimaduras etc.). Havia, portanto, o temor entre os pesquisadores de que os responsáveis não fossem responder às perguntas – bastante diretas – do questionário, porém isso não ocorreu. O sigilo mantido sobre o estudo ajudou na investigação dos casos de abuso. Esse instrumento – que é utilizado no mundo todo pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e foi adaptado para os países de baixa renda, inclusive para o Brasil – aborda também questões sociodemográficas, religiosas e raciais.
O Questionário de Capacidades e Dificuldades (SDQ, na sigla em inglês) procura colher informações sobre sintomas de transtornos mentais nas crianças e jovens, permitindo detectar comportamentos significativos, mas não a doença em si. Por meio desse instrumento – que é de rastreamento e não de diagnóstico –, apurou-se que para 67% da amostra havia sintomas de transtorno mental. Submetendo-se esse grupo a nova avaliação, por meio do questionário denominado Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (K-Sads), confirmou-se que 25% do total evidenciava algum diagnóstico psiquiátrico, número que pode ser considerado alarmante, se comparado com a média de 10-15% em estudos populacionais. “Situações como a extrema pobreza, desagregação familiar, abuso e negligência, perda dos pais e violência parental são todas relacionadas a um risco aumentado de ansiedade, depressão e transtorno de estresse pós-traumático ao longo da vida”, resume Jair Mari.
No grupo dos 67%, o diagnóstico mais frequente foi enurese noturna – que corresponde à perda involuntária de urina durante o sono –, seguido por transtorno de oposição e desafio, deficit de atenção e hiperatividade, transtorno de conduta, depressão e fobia. Um dado interessante em relação às punições físicas é que 50% das crianças e jovens afirmaram que eram agredidos, ao passo que 67% das cuidadoras confessaram o abuso. Dois anos depois da avaliação inicial, as respostas se repetiram: “Achamos que talvez a criança achasse que aquilo era tão corriqueiro que não fosse significativo ou tivesse vergonha de relatar a verdade quando questionada”, explica Andrea.
Cortisol e genética no estudo do estresse
Um dos desdobramentos do projeto de pós-doutoramento conduzido por Andrea de Mello foi a aferição dos níveis de cortisol nos menores trabalhadores de rua, antes e depois das ações de intervenção. Para esse estudo, denominado Factors Related to the Cortisol Awakening Response of Children Working on the Streets and Siblings, before and after Two Years of a Psychosocial Intervention, foram colhidas amostras de saliva e medidos os níveis de estresse.
O cortisol é um hormônio produzido pelas glândulas suprarrenais que serve para ajudar o organismo a controlar o estresse, entre outras funções. Sua quantidade no sangue varia durante o dia: é maior pela manhã e tende a diminuir até a noite, atingindo o menor índice quando o cansaço e o sono aparecem. Em situações de estresse muito intenso, o fluxo do cortisol é alterado. Se isso ocorre com frequência, o sistema pode tornar-se permanentemente hiper ou hiporresponsivo a estímulos ambientais. O nível alto desse hormônio está relacionado à depressão do tipo melancólico e o baixo, ao estresse pós-traumático.
No caso dos indivíduos incluídos no estudo, nenhuma diferença foi notada entre o quadro inicial e o final (após o período de intervenção), relativamente aos volumes de cortisol mensurados. Já havia sido detectado que os que trabalhavam nas ruas possuíam cortisol elevado no início do estudo, provavelmente porque eram submetidos a um estresse contínuo que ativava esse sistema de resposta. Dois anos depois, todos haviam deixado de trabalhar nos locais mencionados, enquanto os que continuaram a ser agredidos fisicamente em casa apresentavam volumes baixos de cortisol. Ambos os casos podem estar relacionados ao risco existente para desenvolver quadros psiquiátricos – a medida ideal do hormônio em questão estaria situada numa faixa intermediária. “Nós não podemos dizer que a intervenção mudou ou melhorou o padrão, o que era a hipótese inicial. Não chegamos a essa conclusão”, atesta Andrea.
Polimorfismos genéticos – correspondentes a alterações genéticas que decorrem de mutações – também foram investigados nas diminutas porções de saliva. Isso porque na literatura científica há estudos que afirmam que a presença deles torna os sujeitos mais suscetíveis a apresentar sintomas de depressão e estresse pós-traumático na vida adulta. Uma nova pesquisa, descrita no artigo denominado Lack of Association between the 5-HTTLPR and Positive Screening for Mental Disorders among Children Exposed to Urban Violence and Maltreatment, foi então desenvolvida por Giuliana Cláudia Cividanes, mestre em Psiquiatria e Psicologia Médica pela Unifesp, que é também pesquisadora do Prove, concluindo-se que não havia relação entre a presença de polimorfismos e os problemas de saúde mental observados nos componentes da amostra.
Os indicadores de saúde mental, dois anos depois
Elis Viviane Hoffmann, psicóloga e pesquisadora do Prove
Elis Viviane Hoffmann, psicóloga e colaboradora do Prove, propôs-se a estudar a saúde mental das crianças e jovens após a aplicação do programa criado pelo Instituto Rukha. A finalidade era saber se havia ocorrido melhora nos indicadores de saúde mental e quais eram os fatores que influenciaram esse resultado. A conclusão a que chegou foi que os participantes não mostraram recuperação significativa porque as mães ou cuidadores também apresentavam problemas psiquiátricos, em geral de depressão e ansiedade. “Isso demonstra a intensa ligação entre a saúde mental da criança e a da mãe; a correlação de melhora é intrínseca a esse fato”, resume Elis.
A partir desse estudo, a pesquisadora desenvolveu sua tese de doutorado, orientada pelo médico e docente Marcelo Feijó de Mello, que é também coordenador e um dos fundadores do Prove. O artigo científico que sintetiza a tese em questão foi submetido a análise para publicação, mas ainda não foi aprovado.
Violência transgeracional
De onde vêm os abusos e atos de negligência cometidos pelas mães contra seus filhos? Por que isso ocorre? É possível evitar esse tipo de comportamento? A essas e outras perguntas Mariana Rangel Maciel, médica psiquiatra que integra o corpo clínico do Prove e exerce suas atividades no Ambulatório de Transtornos de Personalidade (Amborder), buscou responder em sua dissertação de mestrado. Com base nesse estudo – orientado por Marcelo Feijó de Mello e Andrea de Abreu Feijó de Mello – produziu o artigo Children Working on the Streets in Brazil: Predictors of Mental Health Problems, que avaliou a infância das mães responsáveis pelos indivíduos que compuseram a amostra inicial e se isso estava relacionado com a violência doméstica. Neste caso, os resultados basearam-se nos dados colhidos na primeira fase, mediante visita dos educadores da Ong aos domicílios das famílias envolvidas no projeto.
As mães relataram infância problemática, com negligência física e emocional, além de abuso físico, emocional e sexual. Na maior parte dos casos, seu desenvolvimento psicológico havia sido alterado pelas circunstâncias referidas; após o nascimento dos filhos, as próprias mães agiam de forma violenta com eles ou não conseguiam protegê-los adequadamente das ameaças. Tudo se passava como se não conseguissem defendê-los corretamente, porque também elas não haviam sido protegidas de início. Desse modo, a violência acabava por transmitir-se de geração a geração, caracterizando os abusos transgeracionais. “Nós entendemos que, se for implantada uma política para tentar amparar essa população trabalhadora de rua, será necessário olhar para a família, para o seu funcionamento”, pondera Mariana.
Mariana Rangel Maciel, psiquiatra e pesquisadora do Prove
Já era do conhecimento da pesquisadora que a maioria das crianças e jovens (75%) trabalhava nas ruas há um ano; comparados com os que permaneciam em casa, às vezes da mesma família, eram mais velhos e mais frequentemente de cor negra, sofrendo – além disso – mais agressões físicas no ambiente doméstico. “O que nos faz refletir sobre se a criança escolhe ir para a rua porque sofre agressões ou se tem um comportamento mais difícil e, por isso, é mais agredida em casa”, acrescenta. No geral, os tipos de constrangimento autorreferidos e avaliados abrangiam violência urbana, violência doméstica (causada pelos responsáveis), abuso e negligência.
A fim de entender os motivos pelos quais os menores manifestavam sinais de transtornos mentais (67%), foi efetuada uma análise bivariada, que considera duas variáveis por vez, separadamente. No caso, foram estudados tais sintomas e os possíveis fatores que poderiam estar associados a eles: trabalho nas ruas, sintomas depressivos e de ansiedade apresentados pela mãe, agressões físicas domésticas, baixa renda e perturbação no funcionamento familiar. Este último foi mensurado por meio da Escala de Avaliação Global de Funcionamento nas Relações Familiares (GARF, na sigla em inglês). Para que todos os fatores fossem considerados ao mesmo tempo (em uma análise multivariada), reproduzindo situações mais próximas do real, foi aplicada a fórmula de regressão logística, fornecida pela estatística. Verificou-se, então, que quatro fatores eram determinantes: sintomas ansiosos e depressivos observados na mãe e sofrimento por punição física grave em casa aumentavam o risco de problemas de saúde mental; por sua vez, o bom funcionamento familiar e a presença do companheiro no lar diminuíam esse risco.
Ou seja, na apuração final o fato de o menor estar ou não na rua não interferia no quadro observado. Esse resultado – surpreendente – indicou, portanto, que todos os fatores que mais influenciaram no desencadeamento dos problemas de saúde mental estavam associados ao ambiente doméstico, não à rua. Ressalte-se, inclusive, que todos os cadastrados no Projeto Virada tinham casa e cuidadores e nenhum deles morava nas ruas. “Trabalhar no farol vendendo bala, coletando material para reciclagem ou só pedindo dinheiro era algo muito prejudicial, porém era apenas a ponta do iceberg”, analisa Mariana.
Outro ponto de interesse comentado pela pesquisadora refere-se ao fato de que mais da metade das mães apresentava sintomas de depressão e ansiedade e níveis de abuso e negligência na infância ainda mais altos que os relatados pelas crianças. Ainda que existisse um possível viés da memória autobiográfica influenciando a narrativa dessas mulheres e eventualmente inflacionando os relatos de experiências traumáticas na infância, ficou claro que as responsáveis por prover o cuidado das crianças foram também submetidas a violência.
O que seria preciso afinal para melhorar a vida dessa população e evitar a perpetuação da violência? “Para o crescimento saudável é fundamental um ambiente familiar agradável, com amor e proteção dos pais; ao mesmo tempo, é preciso que estes saibam impor limites – usando, quando necessário, de punições não violentas – e estimulem a criança do ponto de vista cognitivo e emocional”, observa Jair Mari.
Qualidade de vida das mães que lideram famílias é investigada
Utilizando os mesmos dados coletados na pesquisa principal, a médica psiquiatra e colaboradora do Prove Luciana Porto Cavalcante da Nóbrega resolveu investigar as mudanças na qualidade de vida das mães que lideravam as famílias participantes do projeto, após as ações previstas no programa. “Além de conhecer melhor essa população pouco estudada devido à dificuldade de acesso a seu local de moradia, procuramos saber se o trabalho da Ong estava surtindo efeito ou não”, observa Luciana.
Para esse novo estudo, que constituiu o foco de sua dissertação de mestrado, foram selecionadas 79 famílias lideradas apenas por mães, entre as cem que estavam cadastradas no projeto. Sob a orientação de Marcelo Feijó de Mello e a coorientação de Andrea de Abreu Feijó de Mello, a pesquisadora produziu o trabalho denominado Qualidade de Vida de Mães de Crianças Trabalhadoras de Rua da Cidade de São Paulo, que analisou o “antes” e o “depois” da intervenção.
“Ao considerar a qualidade de vida, é necessário abordar a questão sob quatro aspectos (de bem-estar e satisfação): físico, psicológico, das relações sociais e do meio ambiente”, explica Luciana.
O aspecto físico – no qual se identificou o maior nível de bem-estar – está vinculado principalmente à saúde física, à presença da dor, à capacidade de locomoção e à necessidade de tratamento médico, embora a satisfação com a aparência física tivesse sido também questionada.
O aspecto psicológico envolve os sintomas emocionais – como ansiedade e depressão –, tendo sido observado que a avaliação (e a percepção) da qualidade de vida estava fortemente associada a eles. Assim, mães que apresentavam tais sintomas ou que tinham filhos com problemas mentais referiram os níveis mais baixos de satisfação em relação aos aspectos físico, psicológico e do meio ambiente. Por outro lado, o fato de terem sofrido violência doméstica perpetrada pelo parceiro (21,8% dos casos) – quando sua figura estava presente no lar – ou de terem sido vítimas de abuso na infância não mostrou correlação com a satisfação de vida. Esta condição está em parte relacionada à forma como viam sua posição na sociedade, no contexto e na relação com seus pares. Além disso, quanto maior o número de filhos – a média era de quatro ou mais – mais alto o nível de bem-estar demonstrado, concluindo-se daí que a criança assumia um papel importante na família, pois a maioria delas trabalhava na rua e produzia recursos.
Examinando o histórico dessas mulheres, foi possível perceber a falta de cuidados que tiveram de suportar desde a infância. Ao responderem ao QUESI (Childhood Trauma Questionnaire) para adultos, os resultados foram preocupantes em razão dos altos índices relativos ao abuso emocional, físico e sexual, paralelamente à negligência emocional e física. No caso dos atos de violência cometidos pelos companheiros que, no último ano da pesquisa, conviveram com as mulheres entrevistadas, enumeram-se as agressões por tapa ou soco, espancamentos e ameaças com arma.
Verificou-se também que metade da amostra (51,8%) apresentava sintomas de depressão e ansiedade, embora o instrumento utilizado – um conjunto de 20 questões que abordavam desde alterações do sono até ocorrências mais graves – não fosse apropriado para estabelecer diagnósticos precisos. Os sintomas mais referidos foram: dor de cabeça, transtornos do sono, sobressaltos constantes, má digestão e dificuldade de pensar com clareza.
O aspecto das relações sociais, que basicamente se refere ao isolamento das genitoras, não apresentou melhora significativa – ou seja, do ponto de vista estatístico, não houve alteração nesse segmento do estudo.
O aspecto do meio ambiente compreende a satisfação com a segurança, os meios de transporte, o acesso aos recursos de saúde e lazer e as condições do ambiente físico (clima, ruídos e poluição). A análise do conjunto desses fatores revelou os piores níveis de satisfação, apesar da relativa melhora após o período de intervenção.
As conclusões do estudo apontaram que, no final do experimento, houve um aumento geral nos níveis de satisfação (exceção feita ao segmento das relações sociais), registrando-se ainda uma recuperação expressiva das mães que apresentavam transtornos mentais.
“Quando vemos crianças nos faróis, pedindo dinheiro, pensamos sempre na figura da mãe: quem é e o que estaria fazendo. Então, para combater essa triste realidade é preciso olhar para a família, a qual – na maior parte dos casos – é liderada por mulheres. Melhorar o funcionamento da família é um objetivo importante, pois a percepção da qualidade de vida ou o nível de satisfação pessoal demonstrado pela mulher depende desse fator”, conclui Luciana.
O financiamento global da pesquisa proveio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) e sua concessão – intermediada pelo professor Jair de Jesus Mari – beneficiou todos os envolvidos no projeto. Os recursos complementares foram obtidos por meio de duas modalidades de bolsa (pós-doutorado e mestrado), concedidas pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela Capes respectivamente às pesquisadoras Andrea de Abreu Feijó de Mello e Elis Viviane Hoffmann.
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MACIEL, Mariana R.; MELLO, Andrea de A. Feijó de; FOSSALUZA, Victor; NÓBREGA, Luciana P.; CIVIDANES, Giuliana C.; MARI, Jair de Jesus; MELLO, Marcelo Feijó de. Children working on the streets in Brazil: predictors of mental health problems. European Child and Adolescent Psychiatry, [s.l.], v. 22, n.3, p. 165-175, mar. 2013. Disponível em: <dx.doi.org/10.1007/s00787-012-0335-0>. Acesso em: 20 maio 2015.
CIVIDANES, Giuliana C.; MELLO, Andrea de A. Feijó de; SALLUM, Juliana M.; FOSSALUZA, Victor; MEDEIROS, Marcio de; MACIEL, Mariana R.; CAVALCANTE-NÓBREGA, Luciana P.; MARI, Jair de Jesus; MELLO, Marcelo Feijó de; VALENTE, Nina L. Lack of association between the 5-HTTLPR and positive screening for mental disorders among children exposed to urban violence and maltreatment. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 36, n. 4, p. 277-284, 2014. Disponível em: <dx.doi.org/10.1590/1516-4446-2013-1150>. Acesso em: 21 maio 2015.
MELLO, Andrea F.; MACIEL, Mariana R.; FOSSALUZA, Victor; PAULA, Cristiane S. de; GRASSI-OLIVEIRA, Rodrigo; CAVALCANTE-NÓBREGA, Luciana P.; CIVIDANES, Giuliana C.; SOUSSUMI, Yusaku; SOUSSUMI, Sonia P.; PERISSINOTTI, Dirce N. M.; BORDIN, Isabel A.; MELLO, Marcelo F.; MARI, Jair J. Exposure to maltreatment and urban violence in children working on the streets in São Paulo, Brazil: factors associated with street work. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 36, n. 3, p. 191-198, 2014. Disponível em: <dx.doi.org/10.1590/1516-4446-2013-1185>. Acesso em: 21 maio 2015.
MELLO, Andrea Feijó; JURUENA, Mario Francisco; MACIEL, Mariana Rangel; CAVALCANTE-NÓBREGA, Luciana Porto; CIVIDANES, Giuliana Claudia; FOSSALUZA, Victor; CALSAVARA, Vinicius; MELLO, Marcelo Feijó; CLEARE, Anthony James; MARI, Jair de Jesus. Factors related to the cortisol awakening response of children working on the streets and siblings, before and after 2 years of a psychosocial intervention. Psychiatry Research, [s.l.], v. 225, n. 3, p. 625-630, 28 fev. 2015. Disponível em: <dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2014.11.034>. Acesso em: 21 maio 2015.
